ARMAMPUTATION
Schmerz nach einer Armamputation

Als Amputation wird das krankhaft spontane (= von alleine, ohne äußere Einwirkung) sowie das verletzungsbedingte oder aber operative Abtrennen eines endständigen Körper- oder Organabschnittes bezeichnet (mod. n. Roche).

Schmerz en treten nach unfallbedingter oder operativer Armamputation sehr häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987). 

Schmerz en nach einer Armamputation können in drei Formen auftreten:

1. Phantomschmerzen

2. Stumpfschmerzen

3. gemischt, also Stumpf- und Phantomschmerz

Zu den einzelnen Schmerzbildern

Bei Phantomschmerzen liegen ein sog. neuropathischer Schmerz (Nervenschmerzen) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerveneigenschmerz“. Eine Phantom schmerz symptomatik setzt nicht den (Teil-) Verlust einer Extremität (= Arm oder Bein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriss (= Ausriß des Arm nerven geflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerz".
Pha ntomschmerzen, die von schmerzlosen Pha ntomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach einer Armamputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Pha ntomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Nervenschmerzen angegeben, wobei die Schmerzanfälle minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmerz en nach Armamputation liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Das Risiko, daß sich nach einer Armamputation ein Phantomschmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vorher im abgetrennten Bereich starke Schmerz en, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bzw. Durchblutungsstörungen bestanden.
Bezüglich der Pha ntomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Ha nd direkt am Oberarmstumpf empfunden wird.
Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantom schmerz es liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947). 

Beim Stumpfschmerz handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz. Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerz- Rezeptor bezeichnet.
Stumpfschmerzen sind häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berühr ung). Im Unterschied zu Pha ntomschmerzen treten Stum pfschmerzen eher als Dauerschmerzen auf. 
Beim sog. "Stum pfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stum pfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
Der Stum pfschmerz wird überwiegend lokal (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich. 

Wie kann Schmerz en nach einer Armamputation vorgebeugt werden?
 
Mehrere Studien belegen, daß nach einer Plexusanalgesie (= Blockade des großen Armnervs) deutlich weniger Pha ntomschmerz en auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.
 

1.   Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerz en nach einer Armamputation sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei diesem Schmerz wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Schmerz  en nach Amputationen nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).  

2.   Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch bei Schmerz en nach Armamputation Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei bestimmten Schmerz en hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3.   Nervenblockaden (Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner, Schmerzt herapiezentrum Bad Mergent heim 1990)
Bei Schmerz en nach Armamputation wiederholte axilläre Plexusblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal kontinuierlich mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Armamputation ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Pl exusblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich), ebenfalls optimal kontinuierlich mit Katheter*. Verabreicht werden lang wirkende Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel).

4.   Bei Pha ntomschmerzen nach einer Armamputation können Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.

6.   Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrische, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte bei Schmerz en nach einer Armamputation auch die kontralaterale Extrem ität (= Ar m / B ein gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte.

7.   Außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten bei Schmerz en nach Armamputation operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).